MANUAL DE PSIQUIATRIA”HUMBERTO ROTONDO”-2006
EDITOR ALBERTO PERALES, FACULTAD DE
LIMA, PERU
CAPÍTULO 32
ASISTENCIA PSICOSOCIAL EN
DESASTRES
Raquel Eidelman Cohen
INTRODUCCIÓN
Los profesionales en el campo de
la psiquiatría siguen incrementando su interés y actividades para ayudar a
individuos que han sufrido el impacto de desastres naturales o generados por el
hombre.(Chavez O.H 1999) . El
interés de los profesionales no sólo se orienta a comprender las reacciones
humanas, cambios somáticos y psicolojico de variado orden que, como
consecuencia, se generan, sino que intenta, además, desarrollar programas de
intervención con el objetivo de ayudar a las sobrevivientes a través de la
participación directa y de la investigación.
Hay un cambio de perspectiva actualmente para abarcar mas fielmente el
tipo de ayuda necesaria para el sobreviviente que se enmarca mas
apropiadamente basados en conceptos psicosociales. Hoy se comprende que mucha ayuda concreta
tiene muchos beneficios sicolojicos.
Este cambio ha necesitado nuevas modalidades de trabajo en casos de
urgencia catastrofica.
Muchos modelos de intervención terapéutica se vienen desarrollando a
través de programas oficiales y de psiquiatría comunitaria, basados en la
experiencia ganada en la atención de estas situaciones. El conocimiento en este campo profesional se
ha incrementado subsequentemente a los catastrofes de los ultimos anos. Investigaciones psicobiolojicas esta
mostrando los cambios en el cerebro de los sobrevivientes reaccionando al
efecto de trauma y dando una respuesta de cómo el sistema fisio-hormonal de
stress precipita una cascada fisiolojica asociada a la conducta de reaccion y
adaptacion (Bruce S. McEwen 2003) Publicaciones dentro de diversas areas
ofrecen guías, como la publicada por Cohen, R.E., en 2000 que plantea adecuadas
metodologías nuevas y de intervención de emergencia. Estas nuevas modalidades estan siendo
aplicadas no solo en desastres naturales pero tambien en situaciones de un
evento terrorista. Se sabe, así, que todo programa para ser efectivo en estos
casos, debe ser diseñado, planificado, organizado y ejecutado sobre la base de
la situación real en la que se va a trabajar, el tipo de desastre ocurrido, las
características de la población afectada y su particular territorio geográfico,
así como el tipo de recursos que se pueden transportar hacia los damnificados,
los servicios oficiales, urbanos o rurales, y centrales o periféricos,
disponibles. Por otro lado, deben ser enfocados basada en la realidad de
recursos para establecer una coordinación colaborativa con los esfuerzos
gubernamentales y aquellos de las instituciones oficiales que se dirigen al
área afectada con el mismo objetivo. Asimismo debemos recordar que como
profesionales, nuestras raíces culturales influencian nuestra actitud y
conducta de ayuda, tanto para ofrecerla como para solicitarla. El sobreviviente
de un desastre, miembro de una cultura específica, también pondrá en juego
estilos diferentes de pedir y aceptar la ayuda, variables que no solo afectarán
nuestra percepción de sus necesidades (diagnóstico), sino también la calidad de
la relación terapéutica a establecer.
SECUENCIA DE LAS REACCIONES
Las reacciones humanas postraumáticas han sido bien descritas en la
literatura por Cohen (1985)
diferenciadas en fases que se ubican secuencialmente en el tiempo, aunque cada
una de ellas de duración diversa, de acuerdo al juego de muchas variables
individuales y culturales. Estas fases pueden esquematizarse en cuatro
categorías: a) pre-impacto, b) impacto, c) post impacto, y d) impacto de largo
plazo.
SECUENCIA DE REACCIONES ANTE EL DESASTRE
Las reacciones humanas son complejas y dificil de categorizar pero
tienen un patron de adaptacion si hay suficientes recursos de ayuda que guia a
los individuos a usar su nata capacidad de resilencia y adaptacion. Por eso el uso de la palabra “sobreviviente”
da soporte a esta attitud de ayuda. Hay
que reconocer que nuevos acontecimientos, durante o despues desencadenados por
el desastre o situaciones personales(enfermedad, divorcio, perdida de trabajo)
puede desencadenar nuevas situaciones traumaticas.
1. FASE DE
En desastres sin aviso previo (terremoto) escasa preparación es
posible. Algunos sectores están mejor informados y tienen conciencia del
peligro promulgando nuevos sensores tecnolojicos para alertar a la
poblacion(volcanos en Haway y terremotos en California,USA).
Cuando se trata de huracanes e inundaciones se puede alertar a la
población y establecer una preparación previa a la ocurrencia del fenómeno. La
experiencia enseña, sin embargo, que aunque un grueso de la población acepta la
evacuación, un cierto número de personas niega la posibilidad del hecho
aumentando el riesgo de sus consecuencias. La ciencia aún no puede predecir los
terremotos, pero sí pronosticarlos en períodos aproximados. La educación previa
como cuidarse y tomar precauciones individuales y de toda la familia es
fundamental pues la falta de preparacion
es un alto factor de riesgo.
2. IMPACTO
Horas o días después los sobrevivientes experimentan cambios en sus
sistemas fisiolojicos-emocionales-cognitivos.
Tienen mezclas de sentimientos como los siguientes: angustia, miedo, preocupación,
desorientación, desorganización, lentitud del pensamiento, confusión,
dificultad en tomar decisiones, confusión en el tiempo, adormecimiento
psíquico. Notan cambios en sus ritmos de sueño, apetito y energía. Todos estos signos de stress tienen ritmos
variables que fluctuan en relacion a eventos que aflijen a cada ciudadano de
una manera diferente de acuerdo a sus caracteristicas y entorno. Durante esta fase la ayuda altruistica e
incondicional se manifiesta entre vecinos y agencias de emergencia.
3. POST-IMPACTO
Días o semanas después del desastre los sobrevivientes siguen
experimentando cambios psicofisiolojicos en sus diversas manifestaciones e
intensidad, entre las cuales suelen ser comunes: manifestaciones
psicosomaticas, incremento de agresividad, pasividad, dificultades en
relaciones matrimoniales o sociales y preguntas sobre sus creencias
espirituales. Se ha descrito, también, un estado de "obnubilación
cognitiva" caracterizado por confusión, desorientación en el tiempo,
dificultad para enfocar y lentitud del pensamiento; y, otro de
"adormecimiento psíquico" con sentimiento de desinterés, pobre
respuesta afectiva y sensación de distanciamiento de los demás.
4. . POST-IMPACTO A CORTO PLAZO
Esta fase se mide por meses y se
caracteriza por manifestaciones de tristeza, lamentos y depresión. En la medida
que el impacto de la realidad en lo referente a las pérdidas sufridas, la
necesidad de reconstrucción y de introducir cambios en el estilo de vida
emergen, los individuos afectos, frecuentemente reaccionan con frustración,
cólera y no pocas veces aun con rabia. Todos los signos de duelo se presentan
en esta fase.
Meses después los sobrevivientes y el personal de rescate experimentan
tristeza, pena, depresión, frustración, desesperanza.. Muchos signos de
duelo y de sindromes post-traumaticos
aparecen y se mantienen en proceso.
4. IMPACTO DE LARGO PLAZO
Meses-años después la mayor parte de la población retorna a su nivel de
funcionamiento previo. Algunos otros continuan con síntomas de trastorno de
estrés post traumático o depresion clinica.
En general, la mayoría de la población vuelve a sus funciones normales.
Un subgrupo de individuos, sin embargo, sea por su personalidad, nivel previo
de salud mental u otras variables, muestra dificultad en recuperarse, pudiendo
manifestar variada psicopatología no siempre apropiadamente categorizadas en
las clasificaciones actuales. (Carol S. Fullerton y Robert J Ursano 1995)
CATEGORÍAS PROGRAMÁTICAS DE
AYUDA A LA SALUD PSICOSOCIAL
En situaciones de desastre, tres tipos generales de asistencia son
dirigidas, tanto al personal de las instituciones que colaboran en las tareas
de ayuda cuanto a la población general. Se denominan programas de intervención
directa al sobreviviente y de ayuda a los trabajadores de emergencia; de
consultoría a todos los profesionales que participan en el programa de
asistencia; y de comunicación para el publico. Muchos de las conductas
observadas en desastres hoy en dia se comprenden como esfuerzos que el
individuo usa para adaptarse a la situacion traumatica y no son indicaciones de
enfermedad. Comprendiendolo de este
modo, ofrecemos ayuda para que funcionen
adaptivamente con mayor efectividad en la situación de zozobra en la que se
encuentra la población a la que a su vez, habrán de enfrentar individualmente
como personas.
1. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Se diseña sobre la unidad de análisis constituida no por el individuo
en sí, sino por el individuo en su entorno (que ha cambiado catatroficamente) y
situación particular frente al desastre. Tiene tres metas: restaurar la
capacidad del sujeto, ayudar a los sobrevivientes a reordenar y organizar su
nueva realidad, y asistir a los sobrevivientes a lidiar con el programa de
emergencia burocrático que el estado instituye. La variable edad debe ser
tomada en cuenta pues cada grupo etario tiene sus patrones de reacción y
necesita metodos especificos de ayuda.
INTERVENCIÓN EN CRISIS. CONCEPTOS BÁSICOS Y PRINCIPIOS DE APLICACIÓN.
Los métodos utilizados para ayudar a las sobrevivientes de un desastre a lograr su recuperación son
conocidos como técnicas de intervención en desastres.. Se la define como
aquellas útil para:
a) Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones
que provocan estrés en las que se encuentra.
b) Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su
mundo familiar, social y tradicional
destruido.
Las tecnicas que se estan utilizando actualmente estan relacionadas a
las fases despues del desastre y son las siguientes:
* Asistencia inmediata a los
sobrevivientes consiste en Auxilios de Primera Instancia-metodos de ayuda
practica y procedimientos para calmar la zozobra y ansiedad. Actualmente esta area de intervncion esta
recibiendo mucha atencion en los nuevos protocolos pues teoreticamente los
primeros dias son cruciales para disminuir del trauma que puede ser uno de los
estimulantes para reacciones patolojicas subsequentes.
Ademas es importante tratar de reunir o encontrar rapidamente a familiares dispersos y dar
soporte para que re-inicien un ritmo de vida saludable.
* Asistencia despues de unos
dias—buscar en el area individuos que muestran problemas somaticos o de
ansiedady despues de proceder con un examen de “triage” para analizar el status
de capacidad funcional y derivarlos a
programas de asistencia psicosocial, medica o de rehabilitacion.
* Asistencia a corto
plazo-intervencion psicolojica y de apoyo comunitario, relijioso o
familiar. Obtener servicios
psicolojicos, psiquiatricos, medicos y control de drogas/alcohol.
METODOS Y PROCEDIMIENTOS
Para guiar las actividades terapéuticas es necesario que el terapeuta
posea un esquema teórico que organice sus observaciones e interacciones con las
sobrevivientes.. Un modelo útil se basa en considerar al individuo en términos
de un organismo biopsicosociocultural que interactúa con su medio ambiente con
el objeto de – continuamente– recuperar su nivel homeostático. Las reacciones
del trauma que ocurren después del impacto del desastre están relacionadas con
las siguientes variables:
- Edad, sexo, grupo étnico, nivel socio-económico.
- Estructura de la personalidad y estado de salud psicológica.
- Mecanismos habituales de defensa.
- Intensidad de los múltiples estresores que aparecen después del
impacto.
- Disponibilidad y educación de las redes de apoyo social.
- Extensión del significado de las pérdidas personales experimentadas.
- Recursos de ayuda de emergencia disponibles.
Integrando esta información y usándola en beneficio de cada individuo
se pueden estimar los problemas que cada sobrevivente habrá de enfrentar y su
manera usual de resolverlos apoyándolo a lograrlo en mejores condiciones. En ciertas ocasiones el uso de medicacion es
aconsejable.
APOYO A LOS TRABAJADORES DE EMERGENCIA
Uno de los objetivos es proveer a los trabajadores en desastres de
información pertinente en las reacciones psicosociales para que incorporen
conceptos psicológicos útiles para su labor a fin de facilitarles la
comprensión de la conducta de los sobrevivientes categorizadas como
"normales" aunque la situación
es anormal.
Otro importante componente de programas de desastres se define como
apoyo a las responsabilidades y actividades de los trabajadores que participan
el los aspectos mas riesgosos y traumaticos durante desastres. Es necesario prestar atencion a signos de
fatiga, problemas de deciciones y relaciones entre trabajadores. Estos son signos que los trabajadores estan
llegando al limite de sus fuerzas guiados por un esfuerzo etico y
profesional. Los metodos de asistencia
son my parecidos a los del sobreviviente en el sentido de sentirse apoyado y
guiado hacia poder recuperarse y reanudar su trabajo.(Ruth Barron 1999).
Actualmente se ha proseguido analizar si los varios metodos que se
usaban para ayudar al trabajador al final de su intervencion en que compartian
sus sentimientos, emociones y memorias de eventos trajicos eran utilos o
no. Por el momento hay varias
investigaciones que aconsejan no seguir esos procedimientos pues puede abrir
brechas y heridas sicolojicas que pueden interferir en los trabajos subsequentes
en el que el trabajador debe responsabilizarse.
2. PROGRAMA DE CONSULTORÍA
Se le define como el proceso de interacción entre un especialista en
desastres y un miembro de otra profesión o especialidad con el objetivo común
de ayudar a los sobrevivientes . El propósito es aumentar la capacidad de ambos
para intervenir lo más efectivamente posible en las tareas de recuperación.
Este método constituye un elemento esencial en programas organizados después de
ocurrido un desastre.
2.1. Rol de Consultor. El rol del profesional en desastres como
consultor en situaciones catastroficas difiere, en muchos aspectos, del que
utiliza en la consulta privada o en el hospital tradicional. Su lugar de
operaciones, ya sea una carpa, un cuartel o un colegio, representa un contexto
que no le es familiar, donde no sólo debe atender las reacciones de estrés
agudo de los sobrevivientes , sino preocuparse por los problemas diarios como
son: techo, comida, ropa, búsqueda de desaparecidos, entre muchos otros. Por
consiguiente, el consultor debe tener conocimientos de teorías psicosociales,
organización comunitaria, trabajo de enlace, educación pública y administración
de recursos,
2.2. Actividades. Directamente relacionadas con los factores que
identifican a:
- Ayudar a los sobrevivientes a recuperar su equilibrio funcional de
conducta habitual (predesastre).
- Ayudar a los sobrevivientes y al trabajador de rescate a desarrollar
las destrezas necesarias para negociar con las entidades públicas o privadas de
asistencia.
- Apoyar los esfuerzos por reorganizar la comunidad afectada.
- Guiar las actividades de intervención ayudando a los sobrevivientes a
que ellas mismas organicen los esfuerzos de reconstrucción y lograr su
participación activa en la elaboración y ejecución de planes.
- Ayudar al desarrollo acelerado de recursos psicológicos, medicos y
sociales para aliviar el estrés y promover la resolución de crisis.
2.4. Pautas conceptuales para alcanzar las metas. Las básicas para el
desarrollo de la consultoría son:
- Todas las actividades deben ser dirigidas al desarrollo de
procedimientos prácticos y útiles actuales para los profesionales y las
victimas a las que se está ayudando.
- El consultor debe tomar muy en cuenta las costumbres tradicionales y
prácticas culturales y religiosas de la comunidad. Toda su conducta debe
reflejar un respeto genuino por "Cómo se hacen las cosas aquí".
- Todas las actividades deben ser específicas y dirigidas a los
problemas o dificultades identificadas por los individuos que están pidiendo la
consultoría.
- Toda oportunidad de relacionarse con niveles administrativos
gubernamentales que le den respaldo oficial y permiso u oportunidades de
trabajar en colaboración deben ser aprovechadas.
- La confidencialidad en el uso de informes reservados obtenidos en
todos los niveles debe respetarse.
- El consultor se convertirá en el receptor de muchos secretos,
información que generalmente no se confía en la vida en situaciones de
normalidad, por lo que es importante recordar que los individuos que están
confiando sus intimidades no son pacientes sino ciudadanos que se encuentran,
temporalmente, en una situación de trágica dependencia.
- Por último, con el correr de los días, las necesidades y los
problemas de las víctimas suelen cambiar. Las instituciones de ayuda poco a
poco se van retirando del área geográfica afectada y, por ende, el consultor
deberá modificar su rol y sus métodos de acuerdo a los recursos que
queden.(Ursano RJ et al 1995)
3. Programa de Informacion
En una situación de desastre se presentan innumerables oportunidades(programas
de TV y radio; periodicos; conferencias) para que el profesional desarrolle
actividades de educación. Dos son las áreas más importantes: una dirigida a los
individuos que actuarán como trabajadores en la reorganización de la comunidad,
y la otra, al público en general. Los programas que se diseñan para impartir
conocimientos sobre las reacciones emocionales y conductuales de las
sobrevivientes, a través de las etapas evolutivas de la crisis y de los
procesos adaptativos correspondientes.
Deben tomar en consideración que la situación en que se encuentran todos
los que habrán de recibir el adiestramiento se caracteriza por una estructura
inestable, con escaso tiempo para planear e implantar las acciones y sometidos
a cambios continuos de personal, abrumados y fatigados por los continuos
cambios de reglamentaciones y normas administrativas. Por ello, las lecciones y
cursillos cortos, precisos, bien definidos y prácticos, suelen ser más
efectivos que los extensos, con expectativas de asistencia de muchos
trabajadores que, en la realidad, no pueden abandonar sus puestos por horas o
dias para asistir a aquellos.
La posibilidad de tener cursos preparatorios como parte de un programa
de planificación predesastre podría incorporar muchos más principios
pedagógicos, sobre todo si son apoyados por la nueva tecnología de
videograbaciones o computadoras interactivas. También es posible desarrollar
cursos en los que los métodos de intervención son diseñados paso a paso y
ensayados como parte del programa usado para preparar, al mismo tiempo, a todas
las instituciones de ayuda en un ejercicio simulado de desastre. Muchos y
variados aspectos se pueden cubrir en la atmósfera tranquila del adiestramiento
previo al desastre que no es posible reproducir en medio de los acontecimientos
trágicos y ambiente de crisis que se vive después del mismo. A pesar de ello,
siempre es factible educar y adiestrar trabajadores que están en plena faena de
ayudar a las víctimas, si se cuenta con personal que tenga habilidades
educacionales y experiencia en catástrofes.
La oportunidad de informar al
publico los cambios en conducta y emociones que van a experimentar ofrece un
posibilidad de prevencion y capacitacion.
Cuanto mejor endiende el ciudadano que lo que esta sintiendo “no es
enfermedad” sino una reaccion natural en circunstancias anormales tanto mas va
a poder lidiar con sus problemas. Hay
muchas publicaciones, documentos en el Webb, folletos, pajinas instructivas que
pueden ser distribuidas para informar como ayudar a los ninos, a persona de
riesgo y de edad mayor. Tanbien es
importante dar informacion de donde se pueden obtener ayuda y recursos.
MOVILIDAD DE RECURSOS DE SALUD MENTAL PARA INTERVENCIÓN EN
DESASTRES
Para poder efectuar un esfuerzo efectivo de asistencia, todos los
profesionales expertos en desastres que van a participar en el programa
interdisciplinario de ayuda deben compartir un esquema de cómo ubicarse en el
esfuerzo, cuáles serán los métodos a utilizar y cuál la filosofía profesional
que habrá de guiarlos, pues, aunque los métodos que usan las diversas
disciplinas difieren, se puede coordinar y organizar equipos que empleen
técnicas de intervención en desastres.
Es necesario que esten actualizados y conoscan los principios de
intervencion en trauma y desastres. Si el equipo para intervencion en desastres
no tiene conceptos y objetivos claros, la posibilidad de crear confusión y
cometer errores en la solución de problemas aumentará.
Los problemas que necesitan solución, así como la posibilidad de
encontrar opciones para los trabajadores y las sobrevivientes, no sólo
dependerá del estado psicológico de los mismos sino también de la compleja
burocracia de las instituciones que se desplazan al área de desastre.(R.E.Cohen
2005)
CONSECUENCIAS Y PRONÓSTICO.
El quebrantamiento de las relaciones personales y las pérdidas vitales
que se producen como consecuencia del desastre, en el que no raramente
desaparecen gran parte de o toda la comunidad, el cambio de vivienda
(transitoria o permanente) y muchos otros factores, producen variadas
expresiones emocionales, cognoscitivas y conductuales.
Diversos tipos de reacción paradójica pueden ser activados y
potencialmente ejercidos en el contexto de la intervención terapéutica,
especialmente en la fase aguda del impacto. Un nuevo concepto que se viene
incorporando a la documentación especializada sobre desastres se refiere al
trauma psíquico que sufre la persona como impacto directo a su sistema
biopsíquico. Muchos investigadores están estudiando este grupo de reacciones
biológicas (hormonales, inmunológicas, de los neurotransmisores, etc.)
inmediatas con el propósito de diferenciar las ya bien conocidas reacciones de
estrés contra la de las de diagnosticos clinicos patolojicos que tienen
sintomas parecidos pero no iguales. Si
el trabajador se equivoca va seguir un protocolo clinico de patolojia y va
anadir una “etiqueta” al sobreviviente de poca utilidad.
Como hemos señalado anteriormente, las reacciones humanas ante
experiencias de desastre han sido documentadas en torno a diversos períodos de
tiempo después del impacto, a los que se denominan fases. Cada fase tiene
características que la singularizan y guían los métodos de intervención. En
cada fase hay cambios biológicos, psicológicos y de conducta social que forman
confluencias complejas que hoy se entienden como procesos adaptivos y
saludables que eventualmente regresasn a su estado homeostatico.
Cada uno de estos sistemas parece tener sus propias leyes evolutivas
dirigiéndose hacia una posición adaptativa de resolución y retorno a funciones
consideradas normales en el marco sociocultural de la comunidad donde reside la
sobreviviente. El rol y la función del trabajador de salud psicosocial son los
de ayudar, dar soporte, guiar y restablecer la capacidad de la sobreviviente a
través de estas fases. Algunos estudios estadísticos vienen señalando,
inicialmente, que el 70% de la población afectada se recupera y alcanza su
nivel de adaptación y funcionamiento pre-desastre. El otro 30% presenta
diferentes niveles de desadaptación patológica que puede durar de meses a
muchos años. Algunos sufrirán toda su vida de problemas desencadenados por los
acontecimientos desarrollados subsecuentemente al desastre. Por el momento, no
disponemos de estudios que permitan estimar cuáles serían las estadísticas de
poder intervenir, rápida y efectivamente, para prevenir las consecuencias
patológicas. Este objetivo constituye un difícil reto para los profesionales
interesados en prevención. Los dos grupos de edad más afectados suelen ser los
niños y los ancianos, constituyendo, así, grupos de alto riesgo, pues suelen
tener más dificultades para adaptarse a situaciones inestables o caóticas. El
niño, por la fuerte dependencia familiar para mantener su equilibrio
psicofisiológico, y el anciano, por la dependencia de sus redes sociales de
apoyo establecidas con anterioridad.
Consecuentemente, el aporte de la salud mental viene reconociéndose
como crucial en la recuperación de la morbilidad y la rehabilitación de las
victimas de desastres a largo plazo. Y a medida que se incrementa la
experiencia de trabajo en este campo, la atención a los trabajadores que
asisten a las sobrevivientes se ha modificado. Es necesario desarrollar un
programa especifico de asistencia sistemática también para ellos con técnicas
nuevas y específicas: ayuda sistematica de problemas críticos, etc., que
ofrecen soporte y ayuda. Tal esfuerzo complementario protege al personal y
potencializa la ayuda para asi no perder el personal capacitado y escojido
habiendo usado tiempo, energia y presuspuestos.
Este campo profesional esta avanzando en muchas partes del mundo en
todos sus aspectos de investigaciones e intervenciones debido a los esfuerzos
de ayudar a poblaciones a poder enfrentar el catastrofe provocado por actos
terroristas qu se estan incrementando universalmente. Muchos conocimientos aprendidos en desastres
hoy dia tienen aplicación a los catastrofes
internacionales orijinados por el hombre durante actos terroristas.
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