MANUAL DE PSIQUIATRIA”HUMBERTO ROTONDO”-2006

EDITOR ALBERTO PERALES, FACULTAD DE SAN FERNANDO

LIMA, PERU

 

CAPÍTULO 32                                    

 ASISTENCIA PSICOSOCIAL EN DESASTRES

Raquel Eidelman Cohen

 

 INTRODUCCIÓN

 Los profesionales en el campo de la psiquiatría siguen incrementando su interés y actividades para ayudar a individuos que han sufrido el impacto de desastres naturales o generados por el hombre.(Chavez O.H 1999) .      El interés de los profesionales no sólo se orienta a comprender las reacciones humanas, cambios somáticos y psicolojico de variado orden que, como consecuencia, se generan, sino que intenta, además, desarrollar programas de intervención con el objetivo de ayudar a las sobrevivientes a través de la participación directa y de la investigación.  Hay un cambio de perspectiva actualmente para abarcar mas fielmente el tipo de ayuda necesaria para el sobreviviente que se enmarca mas apropiadamente  basados en  conceptos psicosociales.  Hoy se comprende que mucha ayuda concreta tiene muchos beneficios sicolojicos.  Este cambio ha necesitado nuevas modalidades de trabajo en casos de urgencia catastrofica.

 

Muchos modelos de intervención terapéutica se vienen desarrollando a través de programas oficiales y de psiquiatría comunitaria, basados en la experiencia ganada en la atención de estas situaciones.  El conocimiento en este campo profesional se ha incrementado subsequentemente a los catastrofes de los ultimos anos.  Investigaciones psicobiolojicas esta mostrando los cambios en el cerebro de los sobrevivientes reaccionando al efecto de trauma y dando una respuesta de cómo el sistema fisio-hormonal de stress precipita una cascada fisiolojica asociada a la conducta de reaccion y adaptacion (Bruce S. McEwen  2003)  Publicaciones dentro de diversas areas ofrecen guías, como la publicada por Cohen, R.E., en 2000 que plantea adecuadas metodologías nuevas y de intervención de emergencia.  Estas nuevas modalidades estan siendo aplicadas no solo en desastres naturales pero tambien en situaciones de un evento terrorista. Se sabe, así, que todo programa para ser efectivo en estos casos, debe ser diseñado, planificado, organizado y ejecutado sobre la base de la situación real en la que se va a trabajar, el tipo de desastre ocurrido, las características de la población afectada y su particular territorio geográfico, así como el tipo de recursos que se pueden transportar hacia los damnificados, los servicios oficiales, urbanos o rurales, y centrales o periféricos, disponibles. Por otro lado, deben ser enfocados basada en la realidad de recursos para establecer una coordinación colaborativa con los esfuerzos gubernamentales y aquellos de las instituciones oficiales que se dirigen al área afectada con el mismo objetivo. Asimismo debemos recordar que como profesionales, nuestras raíces culturales influencian nuestra actitud y conducta de ayuda, tanto para ofrecerla como para solicitarla. El sobreviviente de un desastre, miembro de una cultura específica, también pondrá en juego estilos diferentes de pedir y aceptar la ayuda, variables que no solo afectarán nuestra percepción de sus necesidades (diagnóstico), sino también la calidad de la relación terapéutica a establecer.

 

SECUENCIA DE LAS REACCIONES

 

Las reacciones humanas postraumáticas han sido bien descritas en la literatura por  Cohen (1985) diferenciadas en fases que se ubican secuencialmente en el tiempo, aunque cada una de ellas de duración diversa, de acuerdo al juego de muchas variables individuales y culturales. Estas fases pueden esquematizarse en cuatro categorías: a) pre-impacto, b) impacto, c) post impacto, y d) impacto de largo plazo.

 

SECUENCIA DE REACCIONES ANTE EL DESASTRE

Las reacciones humanas son complejas y dificil de categorizar pero tienen un patron de adaptacion si hay suficientes recursos de ayuda que guia a los individuos a usar su nata capacidad de resilencia y adaptacion.  Por eso el uso de la palabra “sobreviviente” da soporte a esta attitud de ayuda.  Hay que reconocer que nuevos acontecimientos, durante o despues desencadenados por el desastre o situaciones personales(enfermedad, divorcio, perdida de trabajo) puede desencadenar nuevas situaciones traumaticas.

 

 

 

1. FASE DE PRE-IMPACTO

En desastres sin aviso previo (terremoto) escasa preparación es posible. Algunos sectores están mejor informados y tienen conciencia del peligro promulgando nuevos sensores tecnolojicos para alertar a la poblacion(volcanos en Haway y terremotos en California,USA).

Cuando se trata de huracanes e inundaciones se puede alertar a la población y establecer una preparación previa a la ocurrencia del fenómeno. La experiencia enseña, sin embargo, que aunque un grueso de la población acepta la evacuación, un cierto número de personas niega la posibilidad del hecho aumentando el riesgo de sus consecuencias. La ciencia aún no puede predecir los terremotos, pero sí pronosticarlos en períodos aproximados. La educación previa como cuidarse y tomar precauciones individuales y de toda la familia es fundamental pues  la falta de preparacion es  un alto factor de riesgo.

 

2. IMPACTO

Horas o días después los sobrevivientes experimentan cambios en sus sistemas fisiolojicos-emocionales-cognitivos.  Tienen mezclas de sentimientos como los siguientes:  angustia, miedo, preocupación, desorientación, desorganización, lentitud del pensamiento, confusión, dificultad en tomar decisiones, confusión en el tiempo, adormecimiento psíquico. Notan cambios en sus ritmos de sueño, apetito y energía.  Todos estos signos de stress tienen ritmos variables que fluctuan en relacion a eventos que aflijen a cada ciudadano de una manera diferente de acuerdo a sus caracteristicas y entorno.  Durante esta fase la ayuda altruistica e incondicional se manifiesta entre vecinos y agencias de emergencia.

 

3. POST-IMPACTO

Días o semanas después del desastre los sobrevivientes siguen experimentando cambios psicofisiolojicos en sus diversas manifestaciones e intensidad, entre las cuales suelen ser comunes: manifestaciones psicosomaticas, incremento de agresividad, pasividad, dificultades en relaciones matrimoniales o sociales y preguntas sobre sus creencias espirituales. Se ha descrito, también, un estado de "obnubilación cognitiva" caracterizado por confusión, desorientación en el tiempo, dificultad para enfocar y lentitud del pensamiento; y, otro de "adormecimiento psíquico" con sentimiento de desinterés, pobre respuesta afectiva y sensación de distanciamiento de los demás.

 

 4. . POST-IMPACTO  A CORTO PLAZO

 Esta fase se mide por meses y se caracteriza por manifestaciones de tristeza, lamentos y depresión. En la medida que el impacto de la realidad en lo referente a las pérdidas sufridas, la necesidad de reconstrucción y de introducir cambios en el estilo de vida emergen, los individuos afectos, frecuentemente reaccionan con frustración, cólera y no pocas veces aun con rabia. Todos los signos de duelo se presentan en esta fase.

Meses después los sobrevivientes y el personal de rescate experimentan tristeza, pena, depresión, frustración, desesperanza.. Muchos signos de duelo  y de sindromes post-traumaticos aparecen y se mantienen en proceso.

4. IMPACTO DE LARGO PLAZO

Meses-años después la mayor parte de la población retorna a su nivel de funcionamiento previo. Algunos otros continuan con síntomas de trastorno de estrés post traumático o depresion clinica.  En general, la mayoría de la población vuelve a sus funciones normales. Un subgrupo de individuos, sin embargo, sea por su personalidad, nivel previo de salud mental u otras variables, muestra dificultad en recuperarse, pudiendo manifestar variada psicopatología no siempre apropiadamente categorizadas en las clasificaciones actuales. (Carol S. Fullerton y Robert J Ursano 1995)

 

CATEGORÍAS PROGRAMÁTICAS DE  AYUDA A LA SALUD PSICOSOCIAL

 

En situaciones de desastre, tres tipos generales de asistencia son dirigidas, tanto al personal de las instituciones que colaboran en las tareas de ayuda cuanto a la población general. Se denominan programas de intervención directa al sobreviviente y de ayuda a los trabajadores de emergencia; de consultoría a todos los profesionales que participan en el programa de asistencia; y de comunicación para el publico. Muchos de las conductas observadas en desastres hoy en dia se comprenden como esfuerzos que el individuo usa para adaptarse a la situacion traumatica y no son indicaciones de enfermedad.  Comprendiendolo de este modo, ofrecemos ayuda  para que funcionen adaptivamente con mayor efectividad en la situación de zozobra en la que se encuentra la población a la que a su vez, habrán de enfrentar individualmente como personas.

 

 

 

1. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

 

Se diseña sobre la unidad de análisis constituida no por el individuo en sí, sino por el individuo  en su  entorno (que ha cambiado catatroficamente) y situación particular frente al desastre. Tiene tres metas: restaurar la capacidad del sujeto, ayudar a los sobrevivientes a reordenar y organizar su nueva realidad, y asistir a los sobrevivientes a lidiar con el programa de emergencia burocrático que el estado instituye. La variable edad debe ser tomada en cuenta pues cada grupo etario tiene sus patrones de reacción y necesita metodos especificos de ayuda.

 

INTERVENCIÓN EN CRISIS. CONCEPTOS BÁSICOS Y PRINCIPIOS DE  APLICACIÓN.

 

Los métodos utilizados para ayudar a las sobrevivientes  de un desastre a lograr su recuperación son conocidos como técnicas de intervención en desastres.. Se la define como aquellas útil para:

 

a) Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones que provocan estrés en las que se encuentra.

 

b) Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su mundo familiar, social  y tradicional destruido.

 

Las tecnicas que se estan utilizando actualmente estan relacionadas a las fases despues del desastre y son las siguientes:

*  Asistencia inmediata a los sobrevivientes consiste en Auxilios de Primera Instancia-metodos de ayuda practica y procedimientos para calmar la zozobra y ansiedad.  Actualmente esta area de intervncion esta recibiendo mucha atencion en los nuevos protocolos pues teoreticamente los primeros dias son cruciales para disminuir del trauma que puede ser uno de los estimulantes para reacciones patolojicas subsequentes.

Ademas es importante tratar de reunir o encontrar  rapidamente a familiares dispersos y dar soporte para que re-inicien un ritmo de vida saludable.

 

*  Asistencia despues de unos dias—buscar en el area individuos que muestran problemas somaticos o de ansiedady despues de proceder con un examen de “triage” para analizar el status de capacidad funcional  y derivarlos a programas de asistencia psicosocial, medica o de rehabilitacion.

 

*  Asistencia a corto plazo-intervencion psicolojica y de apoyo comunitario, relijioso o familiar.  Obtener servicios psicolojicos, psiquiatricos, medicos y control de drogas/alcohol.

 

METODOS Y PROCEDIMIENTOS

 

Para guiar las actividades terapéuticas es necesario que el terapeuta posea un esquema teórico que organice sus observaciones e interacciones con las sobrevivientes.. Un modelo útil se basa en considerar al individuo en términos de un organismo biopsicosociocultural que interactúa con su medio ambiente con el objeto de – continuamente– recuperar su nivel homeostático. Las reacciones del trauma que ocurren después del impacto del desastre están relacionadas con las siguientes variables:

 

- Edad, sexo, grupo étnico, nivel socio-económico.

 

- Estructura de la personalidad y estado de salud psicológica.

 

- Mecanismos habituales de defensa.

 

- Intensidad de los múltiples estresores que aparecen después del impacto.

 

- Disponibilidad y educación de las redes de apoyo social.

 

- Extensión del significado de las pérdidas personales experimentadas.

 

- Recursos de ayuda de emergencia disponibles.

 

Integrando esta información y usándola en beneficio de cada individuo se pueden estimar los problemas que cada sobrevivente habrá de enfrentar y su manera usual de resolverlos apoyándolo a lograrlo en mejores condiciones.  En ciertas ocasiones el uso de medicacion es aconsejable.

 

 

 

APOYO A LOS TRABAJADORES DE EMERGENCIA

Uno de los objetivos es proveer a los trabajadores en desastres de información pertinente en las reacciones psicosociales para que incorporen conceptos psicológicos útiles para su labor a fin de facilitarles la comprensión de la conducta de los sobrevivientes categorizadas como "normales" aunque  la situación es anormal.

Otro importante componente de programas de desastres se define como apoyo a las responsabilidades y actividades de los trabajadores que participan el los aspectos mas riesgosos y traumaticos durante desastres.  Es necesario prestar atencion a signos de fatiga, problemas de deciciones y relaciones entre trabajadores.  Estos son signos que los trabajadores estan llegando al limite de sus fuerzas guiados por un esfuerzo etico y profesional.  Los metodos de asistencia son my parecidos a los del sobreviviente en el sentido de sentirse apoyado y guiado hacia poder recuperarse y reanudar su trabajo.(Ruth Barron 1999).

Actualmente se ha proseguido analizar si los varios metodos que se usaban para ayudar al trabajador al final de su intervencion en que compartian sus sentimientos, emociones y memorias de eventos trajicos eran utilos o no.  Por el momento hay varias investigaciones que aconsejan no seguir esos procedimientos pues puede abrir brechas y heridas sicolojicas que pueden interferir en los trabajos subsequentes en el que el trabajador debe responsabilizarse.

 

 

2. PROGRAMA DE CONSULTORÍA

 

Se le define como el proceso de interacción entre un especialista en desastres y un miembro de otra profesión o especialidad con el objetivo común de ayudar a los sobrevivientes . El propósito es aumentar la capacidad de ambos para intervenir lo más efectivamente posible en las tareas de recuperación. Este método constituye un elemento esencial en programas organizados después de ocurrido un desastre.

 

2.1. Rol de Consultor. El rol del profesional en desastres como consultor en situaciones catastroficas difiere, en muchos aspectos, del que utiliza en la consulta privada o en el hospital tradicional. Su lugar de operaciones, ya sea una carpa, un cuartel o un colegio, representa un contexto que no le es familiar, donde no sólo debe atender las reacciones de estrés agudo de los sobrevivientes , sino preocuparse por los problemas diarios como son: techo, comida, ropa, búsqueda de desaparecidos, entre muchos otros. Por consiguiente, el consultor debe tener conocimientos de teorías psicosociales, organización comunitaria, trabajo de enlace, educación pública y administración de recursos,

2.2. Actividades. Directamente relacionadas con los factores que identifican a:

 

- Ayudar a los sobrevivientes a recuperar su equilibrio funcional de conducta habitual (predesastre).

 

- Ayudar a los sobrevivientes y al trabajador de rescate a desarrollar las destrezas necesarias para negociar con las entidades públicas o privadas de asistencia.

 

- Apoyar los esfuerzos por reorganizar la comunidad afectada.

 

- Guiar las actividades de intervención ayudando a los sobrevivientes a que ellas mismas organicen los esfuerzos de reconstrucción y lograr su participación activa en la elaboración y ejecución de planes.

 

- Ayudar al desarrollo acelerado de recursos psicológicos, medicos y sociales para aliviar el estrés y promover la resolución de crisis.

 

2.4. Pautas conceptuales para alcanzar las metas. Las básicas para el desarrollo de la consultoría son:

 

- Todas las actividades deben ser dirigidas al desarrollo de procedimientos prácticos y útiles actuales para los profesionales y las victimas a las que se está ayudando.

 

- El consultor debe tomar muy en cuenta las costumbres tradicionales y prácticas culturales y religiosas de la comunidad. Toda su conducta debe reflejar un respeto genuino por "Cómo se hacen las cosas aquí".

 

- Todas las actividades deben ser específicas y dirigidas a los problemas o dificultades identificadas por los individuos que están pidiendo la consultoría.

 

- Toda oportunidad de relacionarse con niveles administrativos gubernamentales que le den respaldo oficial y permiso u oportunidades de trabajar en colaboración deben ser aprovechadas.

 

- La confidencialidad en el uso de informes reservados obtenidos en todos los niveles debe respetarse.

 

- El consultor se convertirá en el receptor de muchos secretos, información que generalmente no se confía en la vida en situaciones de normalidad, por lo que es importante recordar que los individuos que están confiando sus intimidades no son pacientes sino ciudadanos que se encuentran, temporalmente, en una situación de trágica dependencia.

 

- Por último, con el correr de los días, las necesidades y los problemas de las víctimas suelen cambiar. Las instituciones de ayuda poco a poco se van retirando del área geográfica afectada y, por ende, el consultor deberá modificar su rol y sus métodos de acuerdo a los recursos que queden.(Ursano RJ et al 1995)

 

3. Programa de Informacion

 

En una situación de desastre se presentan innumerables oportunidades(programas de TV y radio; periodicos; conferencias) para que el profesional desarrolle actividades de educación. Dos son las áreas más importantes: una dirigida a los individuos que actuarán como trabajadores en la reorganización de la comunidad, y la otra, al público en general. Los programas que se diseñan para impartir conocimientos sobre las reacciones emocionales y conductuales de las sobrevivientes, a través de las etapas evolutivas de la crisis y de los procesos adaptativos correspondientes.   Deben tomar en consideración que la situación en que se encuentran todos los que habrán de recibir el adiestramiento se caracteriza por una estructura inestable, con escaso tiempo para planear e implantar las acciones y sometidos a cambios continuos de personal, abrumados y fatigados por los continuos cambios de reglamentaciones y normas administrativas. Por ello, las lecciones y cursillos cortos, precisos, bien definidos y prácticos, suelen ser más efectivos que los extensos, con expectativas de asistencia de muchos trabajadores que, en la realidad, no pueden abandonar sus puestos por horas o dias para asistir a aquellos.

 

La posibilidad de tener cursos preparatorios como parte de un programa de planificación predesastre podría incorporar muchos más principios pedagógicos, sobre todo si son apoyados por la nueva tecnología de videograbaciones o computadoras interactivas. También es posible desarrollar cursos en los que los métodos de intervención son diseñados paso a paso y ensayados como parte del programa usado para preparar, al mismo tiempo, a todas las instituciones de ayuda en un ejercicio simulado de desastre. Muchos y variados aspectos se pueden cubrir en la atmósfera tranquila del adiestramiento previo al desastre que no es posible reproducir en medio de los acontecimientos trágicos y ambiente de crisis que se vive después del mismo. A pesar de ello, siempre es factible educar y adiestrar trabajadores que están en plena faena de ayudar a las víctimas, si se cuenta con personal que tenga habilidades educacionales y experiencia en catástrofes.

 

La  oportunidad de informar al publico los cambios en conducta y emociones que van a experimentar ofrece un posibilidad de prevencion y capacitacion.  Cuanto mejor endiende el ciudadano que lo que esta sintiendo “no es enfermedad” sino una reaccion natural en circunstancias anormales tanto mas va a poder lidiar con sus problemas.  Hay muchas publicaciones, documentos en el Webb, folletos, pajinas instructivas que pueden ser distribuidas para informar como ayudar a los ninos, a persona de riesgo y de edad mayor.  Tanbien es importante dar informacion de donde se pueden obtener ayuda y recursos.

 

 

MOVILIDAD DE RECURSOS DE SALUD MENTAL PARA INTERVENCIÓN EN

DESASTRES

 

Para poder efectuar un esfuerzo efectivo de asistencia, todos los profesionales expertos en desastres que van a participar en el programa interdisciplinario de ayuda deben compartir un esquema de cómo ubicarse en el esfuerzo, cuáles serán los métodos a utilizar y cuál la filosofía profesional que habrá de guiarlos, pues, aunque los métodos que usan las diversas disciplinas difieren, se puede coordinar y organizar equipos que empleen técnicas de intervención en desastres.  Es necesario que esten actualizados y conoscan los principios de intervencion en trauma y desastres. Si el equipo para intervencion en desastres no tiene conceptos y objetivos claros, la posibilidad de crear confusión y cometer errores en la solución de problemas aumentará.

 

Los problemas que necesitan solución, así como la posibilidad de encontrar opciones para los trabajadores y las sobrevivientes, no sólo dependerá del estado psicológico de los mismos sino también de la compleja burocracia de las instituciones que se desplazan al área de desastre.(R.E.Cohen 2005)

 

 

 

CONSECUENCIAS Y PRONÓSTICO.

 

El quebrantamiento de las relaciones personales y las pérdidas vitales que se producen como consecuencia del desastre, en el que no raramente desaparecen gran parte de o toda la comunidad, el cambio de vivienda (transitoria o permanente) y muchos otros factores, producen variadas expresiones emocionales, cognoscitivas y conductuales.

 

Diversos tipos de reacción paradójica pueden ser activados y potencialmente ejercidos en el contexto de la intervención terapéutica, especialmente en la fase aguda del impacto. Un nuevo concepto que se viene incorporando a la documentación especializada sobre desastres se refiere al trauma psíquico que sufre la persona como impacto directo a su sistema biopsíquico. Muchos investigadores están estudiando este grupo de reacciones biológicas (hormonales, inmunológicas, de los neurotransmisores, etc.) inmediatas con el propósito de diferenciar las ya bien conocidas reacciones de estrés contra la de las de diagnosticos clinicos patolojicos que tienen sintomas parecidos pero no iguales.  Si el trabajador se equivoca va seguir un protocolo clinico de patolojia y va anadir una “etiqueta” al sobreviviente de poca utilidad.

 

Como hemos señalado anteriormente, las reacciones humanas ante experiencias de desastre han sido documentadas en torno a diversos períodos de tiempo después del impacto, a los que se denominan fases. Cada fase tiene características que la singularizan y guían los métodos de intervención. En cada fase hay cambios biológicos, psicológicos y de conducta social que forman confluencias complejas que hoy se entienden como procesos adaptivos y saludables que eventualmente regresasn a su estado homeostatico.

 

Cada uno de estos sistemas parece tener sus propias leyes evolutivas dirigiéndose hacia una posición adaptativa de resolución y retorno a funciones consideradas normales en el marco sociocultural de la comunidad donde reside la sobreviviente. El rol y la función del trabajador de salud psicosocial son los de ayudar, dar soporte, guiar y restablecer la capacidad de la sobreviviente a través de estas fases. Algunos estudios estadísticos vienen señalando, inicialmente, que el 70% de la población afectada se recupera y alcanza su nivel de adaptación y funcionamiento pre-desastre. El otro 30% presenta diferentes niveles de desadaptación patológica que puede durar de meses a muchos años. Algunos sufrirán toda su vida de problemas desencadenados por los acontecimientos desarrollados subsecuentemente al desastre. Por el momento, no disponemos de estudios que permitan estimar cuáles serían las estadísticas de poder intervenir, rápida y efectivamente, para prevenir las consecuencias patológicas. Este objetivo constituye un difícil reto para los profesionales interesados en prevención. Los dos grupos de edad más afectados suelen ser los niños y los ancianos, constituyendo, así, grupos de alto riesgo, pues suelen tener más dificultades para adaptarse a situaciones inestables o caóticas. El niño, por la fuerte dependencia familiar para mantener su equilibrio psicofisiológico, y el anciano, por la dependencia de sus redes sociales de apoyo establecidas con anterioridad.

 

Consecuentemente, el aporte de la salud mental viene reconociéndose como crucial en la recuperación de la morbilidad y la rehabilitación de las victimas de desastres a largo plazo. Y a medida que se incrementa la experiencia de trabajo en este campo, la atención a los trabajadores que asisten a las sobrevivientes se ha modificado. Es necesario desarrollar un programa especifico de asistencia sistemática también para ellos con técnicas nuevas y específicas: ayuda sistematica de problemas críticos, etc., que ofrecen soporte y ayuda. Tal esfuerzo complementario protege al personal y potencializa la ayuda para asi no perder el personal capacitado y escojido habiendo usado tiempo, energia y presuspuestos.

 

Este campo profesional esta avanzando en muchas partes del mundo en todos sus aspectos de investigaciones e intervenciones debido a los esfuerzos de ayudar a poblaciones a poder enfrentar el catastrofe provocado por actos terroristas qu se estan incrementando universalmente.  Muchos conocimientos aprendidos en desastres hoy dia tienen aplicación a los catastrofes  internacionales orijinados por el hombre durante actos terroristas.

 

BIBIOGRAFIA

Chavez O.H. Atencion primaria de la salud mental para poblaciones expuestas a desastres. Quito, Ecuador. Ministerio de Salud Publica.1999   

 

Barron R. Psychological Trauma and Relief Workers In: Leaning J (ed) Humanitarian Crises.  Cambridge: Harvard University Press, 1999:143-175

 

Cohen E. R Salud Mental para victimas de Desastres.  Guia para trabajadores y Instructores. Washington:Pan American Health Organization, 2000

 

Cohen R.E., Disaster and Mental Health   en Handbook of International Psychology,  (edit) G.Reyes &G.A. Jacobs, Greenwood Publishing Group, Inc., NY, USA, 2006  (en proceso de publicacion)

 

Lima B, GaviriaM (eds) Consequencias psicosociales de los desastres.  Programa de Cooperacion Internacional en Salud “Simon Bolivar”, Chicago, USA 1989

 

McEwenBruce, The End of Stress As We know it; Dana Press, Washington, DC.2003

 

Ursano RJ, Fullerton CS, Norwwod AE. Psychiatric dimensions of disaster patient care, community consultation and preventive medicine. Harvard Rev Psychiatry, 1995, 3:196-209